CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA ANTIRREFLUJO

La enfermedad por reflujo gastroesofágico es un trastorno digestivo que se produce cuando el esfínter esofágico inferior no realiza bien su función. 

Dicho esfínter normalmente evita que los alimentos y el jugo ácido del estómago salgan de éste y retrocedan al esófago.

Cuando una persona tiene la enfermedad por reflujo gastroesofágico, el músculo del esfínter se debilita o no se cierra con fuerza, lo que hace que los alimentos y los ácidos del estómago retrocedan al esófago (reflujo). 

El revestimiento interno del esófago o mucosa puede inflamarse o irritarse por estos ácidos, lo que puede causar ardor en el pecho y, a veces, un sabor agrio que le viene a la garganta (regurgitación), sobre todo por las noches y acostado, o tos.

El objetivo del tratamiento debe ser aliviar los síntomas para que el paciente lleve una vida normal y prevenir las futuras complicaciones por el efecto repetido de la agresión de los ácidos sobre el esófago.

Si no se trata, el reflujo gastroesofágico crónico puede causar complicaciones como esofagitis, úlceras esofágicas, sangrado, cicatrización del esófago en forma de estrecheces (estenosis), o esófago de Barrett (una degeneración premaligna).

Las personas con reflujo esofágico crónico severo pueden necesitar cirugía para corregir el problema si sus síntomas no se alivian con otros tratamientos médicos o no desean estar tomando medicación para el reflujo de forma continuada. 

La enfermedad por reflujo gastroesofágico a veces puede controlarse únicamente con medidas higiénico-dietéticas (que son las primeras que deberíamos establecer):

• No hacer comidas muy copiosas.
• Bajar de peso, si se presenta sobrepeso.
• Dejar de fumar.
• Evitar alimentos que favorecen la producción de ácido en el estómago (chocolate, picantes, comidas grasas, etc).
• Evitar acostarse nada más comer.
• Elevar la cabecera de la cama.

El tratamiento médico (con medicamentos) es muy eficaz para controlar y neutralizar la acidez y disminuir la producción de ácido, pero necesita ser tomado de forma controlada y de por vida, y tampoco está exento de riesgos a largo plazo.

La cirugía laparoscópica antirreflujo se ha aconsejado clásicamente en el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico cuando los medicamentos no daban resultado, no siendo ésta la mejor indicación para realizar una funduplicatura. 

Precisamente cuando el control del reflujo con medicamentos antisecretores es bueno, es cuando más eficaz será también la cirugía antirreflujo.

De ahí que los pacientes jóvenes pueden optar por la cirugía, aun estando bien controlados con medicación, para prescindir del uso continuado de fármacos. 

Hay otras situaciones clínicas que mejoran de forma sustancial con la cirugía, y no con medicación: las regurgitaciones de ácido nocturnas y las llamadas manifestaciones extraesofágicas que pueden ser secundarias al reflujo (ronquera, tos, asma, neumonías por aspiración…).

La cirugía laparoscópica antirreflujo es un procedimiento mínimamente invasivo que se viene empleando desde el año 1991 (antes se realizaba la misma intervención pero con cirugía abierta). 

Se corrige el reflujo gastroesofágico mediante el cierre del hiato esofágico (orificio por el que pasa el esófago a través del músculo diafragma), dado que en la mayoría de casos esta enfermedad se asocia a la presencia de una hernia de hiato, de mayor o menor tamaño. Además, se crea un mecanismo valvular eficaz en la parte inferior del esófago, denominado funduplicatura, que es una especie de corbata realizada con la parte alta del estómago alrededor del esófago, para evitar que el ácido del estómago refluya al esófago. 

Todo ello con 5 puertas de entrada o heridas de 0,5 a 1,2 cm, con un ingreso de 24 horas y con un postoperatorio muy confortable.

La cirugía laparoscópica antirreflujo ha demostrado su eficacia y la mejoría en la calidad de vida de los pacientes a los que se les realiza en numerosos estudios con seguimiento a largo plazo, pudiendo prescindir de la medicación antirreflujo. 

También es muy eficaz este tipo de cirugía en aquellas hernias de hiato con contenido paraesofágico, que no presentan síntomas de reflujo pero sí presentan compromiso respiratorio, dificultad para tragar o sangrados o anemia secundarios a la gran hernia hiatal.

La cirugía laparoscópica antirreflujo es una buena técnica para el tratamiento del reflujo en todos aquellos pacientes que no tengan una contraindicación para su realización.

La principal contraindicación viene dada por una escasa motilidad esofágica o trastorno motor esofágico, detectado en la manometría preoperatoria que debe realizarse a todo paciente en el que se esté valorando este tipo de cirugía.

En muy contadas ocasiones se puede presentar una leve dificultad para tragar durante un tiempo (disfagia), durante el cual es preciso mantener una dieta a base de comida triturada.

Con cierta frecuencia los pacientes refieren presentar gases y distensión abdominal, o dificultad para eructar, que no son limitantes para llevar una vida con total normalidad.  Estos problemas suelen desaparecer al completo con el tiempo.

Anamnesis, exploración física y solicitud o recopilación de estudios. Imprescindibles: Manometría esofágica y pHmetría de 24 horas, Estudio con contraste EGD y Endoscopia digestiva alta.

• Analítica completa con estudio de coagulación, electrocardiograma y Rx tórax (si precisa en función de antecedentes personales y edad). Valoración Preoperatoria. 
• No precisa ningún tipo de preparación digestiva especial antes de la cirugía. Sólo precisa ayunas de 6 horas antes de la Intervención quirúrgica.

• No coma ni beba nada después de la medianoche anterior a la cirugía si la intervención se va a realizar en horario de mañana, o bien ayunas después del desayuno si se va a realizar en horario de tarde.
• Se le indicará a qué hora debe presentarse para realizar el ingreso hospitalario.
• No traiga objetos de valor a la Clínica, como joyas o tarjetas de crédito.
• Se le pedirá a la persona que lo acompañe que lleve sus objetos personales. Ingresará en una habitación doble para que pueda estar acompañada por un familiar en todo momento. Su familia esperará en la habitación (se le informará al finalizar la intervención).
• Se le pedirá que se quite los lentes de contacto, dentaduras postizas, piercing.
• Se le colocará una vía intravenosa en el brazo para administrar sueros y medicamentos durante la cirugía y el postoperatorio inmediato.
• Previamente a ser trasladado al quirófano deberá orinar con la intención de intentar evitar colocar una sonda vesical.

• Se realizará con Anestesia General.
• La funduplicatura laparoscópica habitualmente se realiza por medio de cinco incisiones pequeñas (de entre 5 y 12 mm), a través de las cuales se introduce una cámara y el instrumental de trabajo del cirujano principal y cirujano ayudante. Se realiza la disección del cardias (unión entre el esófago y el estómago) a los pilares del diafragma con bisturí de ultrasonidos hasta rodear completamente el mismo dejando evidente la hernia de hiato. Posteriormente se cierran dichos pilares con puntos sueltos de material irreabsorbible. A continuación se realiza la funduplicatura o corbata con la parte alta del estómago alrededor de la parte final del esófago, envolviéndolo, también con puntos sueltos de material irreabsorbible y tutorizada con una sonda introducida por la boca mientras el paciente está anestesiado, retirándose ésta al final de la cirugía y antes de despertar de la anestesia. 
• En algunas ocasiones, las menos, puede ser necesario poner una malla especial para cerrar el defecto muscular o bien reforzar los pilares del diafragma.
• No se deja sonda nasogástrica (a través de la nariz) tras la intervención, ni tampoco drenajes.

• Cuando se despierte de la cirugía, estará en una sala de recuperación y tendrá una mascarilla de oxígeno que le cubrirá la nariz y la boca. Es posible que le duela la garganta debido al tubo de respiración que estuvo presente durante la cirugía y los hombros debido al gas que se insufla en el abdomen para realizar la cirugía laparoscópica. Este tipo de molestias  generalmente desaparecen después de uno o dos días.
• Una vez que esté más alerta, la enfermera en la sala de recuperación cambiará su dispositivo de suministro de oxígeno a una cánula nasal, un pequeño tubo de plástico que se engancha sobre sus oídos y se coloca debajo de su nariz.
• Es muy importante una movilización precoz tras la cirugía e iniciar la heparina de bajo peso molecular subcutánea que se mantendrá durante al menos los primeros 10 días postoperatorios.
• A las 6 horas de la cirugía se reinicia tolerancia a líquidos y si ésta es satisfactoria se pasa a tomar yogures. Al dia siguiente a la cirugía comenzará con purés.
• A las 24 horas de la cirugía, si hay una tolerancia adecuada a líquidos y purés, se procede al alta hospitalaria aconsejándole llevar una dieta a base de comida variada completamente triturada, yogures y líquidos (no carbonatados) hasta revisión en Consulta en el plazo de 3 semanas.

• Revisión periódica en consultas. 
• Evite la cafeína, las bebidas carbonatadas y las bebidas cítricas.
• Al estar tomando la comida a base de purés puede agravarse su estreñimiento de ahí que si usted es estreñido se beneficiará de tomar un laxante diario.
• No deberá levantar pesos de más de 3 kg, ni realizar esfuerzos físicos en mes y medio desde la intervención. A partir de entonces puede empezar a hacer ejercicio físico, comenzando por carrera o bicicleta, y esperando 2 semanas más para comenzar con ejercicios que impliquen sobrecarga de músculos abdominales.
• Podrá salir a la calle y pasear, de forma moderada, desde el alta hospitalaria. Además, conviene que no esté mucho tiempo seguido quieto ni en reposo, para evitar complicaciones tromboembólicas.
• Podrá conducir a partir de la semana tras la cirugía.
• Tras el alta la necesidad de analgésicos va a ser muy escasa, siendo frecuente el dolor de hombros (debido a la insuflación de gas para realizar la cirugía) que puede durar dos o tres días, y ligero dolor a nivel de las heridas.